2019年11月30日晚，贵州省高血压诊疗中心主任、贵州医科大学附属医院高血压科主任余振球教授，再次来到贵阳市清镇市第一人民医院进行教学查房。查房中发现对病史不清的患者，管床医生未能依据症状推导出其高血压病史。
一、顽固性高血压要警惕心血管疾病
（一）病例介绍
这是一位65岁女性患者，因“反复头痛、头昏5年，加重3天”入院。
1、病史
现病史：5年前患者无诱因下出现头痛、头昏，呈跳痛感，反复发作，发作部位不定，偶伴右耳耳鸣，无昏迷、抽搐，无失语、偏瘫，无恶心、呕吐等特殊不适，自行口服药物后症状改善(具体药物不详)。3天前上症反复，程度较前明显加重，稍感恶心。
既往史、个人史、家族史：既往1年多前在外院诊断“高血压”，最高血压200/100mg，长期不规律口服药物治疗，近日口服“拉西地平片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片”控制血压，血压控制不理想。无吸烟史，无饮酒史。无高血压家族史，平素口味重。
2、体格检查
T 36.7℃，P 88次/分，R 22次/分钟，BP 206/， 体重47.5Kg。神志清楚,查体合作,OCS评15分,双瞳正圆等大,直径约3m,直接对光反射灵敏。颈软,口角无歪斜,伸舌居中。心、肺、腹部查体未见特殊,四肢肌张力正常,肌力5级，各生理反射存在,双侧 征阴性。
3、辅助检查
血常规：WBC 3.86X10*9/L，血小板计数*9/L，血红蛋白138g/L。
尿常规：尿蛋白-，尿隐血-。
血生化：血肌酐78.5umol/L，eGFR 47ml/min，血钾3./L，肝功能、血脂、同型半胱氨酸未见异常。
心电图示：窦性心律，心率76次/分；心电轴不偏；左心室高电压；多导联ST-T改变。如下图：
颅脑MRI示：1、T2/FLAIR脑自质稍高信号, 分级Ⅱ级；2、右顶叶腔梗可能；3、右侧胝体体部小软化灶并周围胶质增生；4、左侧筛实及右侧蝶窦炎；5,脑动脉硬化；右侧大脑后动脉P2段局部轻度狭窄。
颈椎MRI示:1、颈推退变,脊柱段后凸；2、颈2/3-6/7椎间盘变性；颈5/6椎间盘突出(后正中型)发对应段椎间隙水平椎管窄，颈4/5、颈6/7椎间盘膨出；3、考虑左侧颈内静脉流空较右侧减弱。
心脏彩超示：左心房内径29mm，右心室内径22mm，室间隔厚度10mm，左室舒张末期内径48mm，左室后壁厚度9mm，提示：左室舒张功能减低，二尖瓣及三尖瓣轻度返流。
双肾动脉彩超示：双肾段间动脉PSV减慢。
颈动脉彩超示：左侧颈动脉分叉处斑块形成，双侧椎动脉流速减低。
4、目前诊断
1）高血压脑病：腔隙性脑梗死
2）原发性高血压3级 很高危组
3）颈5/6椎间盘突出
4）颈4/5、颈6/7椎间盘膨出
5、治疗
酒石酸美托洛尔片
厄贝沙坦氢氯噻嗪片
苯磺酸左旋氨氯地平片联合
（二） 教授查房
1、 核实病史
余教授以时间为轴，询问血压波动情况，细心查找高血压症状及靶器官损坏等情况。病史核实如下：
患者50岁时开始出现头痛、头昏，之前无发热、咽痛，当时无胸闷、心慌、恶心、呕吐等不适，当时未测血压。头痛部位不定，呈跳痛感，呈阵发性，以早晨起床后及下午5-6点时明显女性尿隐血1十严重吗，发作频率为2-3次/周，每次持续半小时后可自行缓解，以每年夏天暴晒后明显。时夜尿1-2次，昼尿3-4次。
1年多前在当地医院测血压最高为200/100mg,诊断为“高血压病”，长期不规律口服药物治疗,未服药物时间大于服药物时间，近日口服“拉西地平片,厄贝沙坦氢氯噻嗪片”控制血压,血压控制不理想。
入院前3天上症加重，遂至清镇市第一人民医院住院治疗，测血压为206/120 mmHg。病程中近3年来劳动时出现胸闷、心慌，无胸痛，近1年来上症加重。夜尿2-3次，昼尿4-5次。既往初中、工作、至64岁前均未测血压。无吸烟饮酒史，口味重，无高血压家族史。无夜间睡眠打鼾史，无夜间睡眠憋醒史。
通过再次与管床医生核实获悉，患者入院后予厄贝沙坦氢氯噻嗪片及苯磺酸左旋氨氯地平片联合降压治疗，监测白天血压波动在140-160/80-,夜晚及晨间血压波动在180-190/100-。3天前予追加酒石酸美托洛尔片12.5mg 每日两次降压治疗女性尿隐血1十严重吗，后监测夜晚及晨间血压波动在160-170/95-。
余教授指出病历不足之处：头痛未描述其性质特点，病历中反复头昏头痛，诊断高血压脑病：腔隙性脑梗死。如上述诊断明确，则应有相应神经系统的症状体征，管床医生未描述其相应症状体征。
2、病情分析
患者1年前均未测血压，故其血压病程不详。假设患者只患高血压1年，则其心脑肾等靶器官受损程度并不重。假设其头痛与高血压有关联，证明其心脑肾损害的出现为高血压所致，则可以头痛时间来推测其高血压发生的时间。
患者50岁时开始出现头痛，其头痛特点为：
1） 头痛发作符合高血压波动规律，即早上6-8点及下午6-8点为高峰期。
2） 服用降压药物血压下降后头痛症状随之缓解。
由此可见患者头痛原因与高血压密切相关，故可推断其高血压病史为15年。
患者高血压发病前无发热、咽痛，可排除炎症性高血压。至于夜尿增多情况，当发生高血压经过一段时间的病情发展后夜尿增多，应考虑为高血压性肾损害。若发现高血压时即出现夜尿多，则应考虑原发性醛固酮增多症。
头痛的原因有：1、高血压本身症状，2、原发性醛固酮增多症，3、脑血管疾病。
高血压长期未能有效控制，最容易引起心、脑、肾等靶器官的损害。目前患者已经出现心、脑、肾损害。
心脏损害：患者近3年来出现劳动时胸闷、心慌情况，1年来上症加重。心电图示左心室高电压，多导联ST-T改变。证明心脏已有损害，为冠心病 稳定型心绞痛。
脑损害：头颅MRI示腔隙性脑梗死，证明已经有脑损害。
肾脏损害：其夜尿较前增多，肾功能肌酐为78.5Umol/ml，计算eGFR为47ml/min，证明已经有肾损害。
患者高血压已引起心、脑、肾损害，要给予ABCDE规范治疗：
A：(阿司匹林)，ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)。
B：B-(B受体阻滞剂)，Blood (控制血压)。
C：(降胆固醇)， (戒烟)。
D： (控制糖尿病)，Diet(合理饮食)。
E：(运动)，（健康教育）。
在追加使用B受体阻滞剂后，血压下降规律符合降压药物10的法则，即一种降压药物收缩压可以降低10-，舒张压可以降低5-。
应当注意的是，患者血钾3./L，处于正常范围下限。正常情况下肾功能正常者，肾脏正常排钾，随着肾功能的降低，肾脏排钾功能减低，易出现高钾血症。
而今患者在已出现心、脑、肾等靶器官损坏情况下，未出现高钾血症，血钾还处于正常范围下限，由此推测，在患者肾功能正常时，其体内血钾应当处于低钾血症。由此可见患者发病时有高血压、头痛、低钾，故应完善基础RAAS检查，以排除原发性醛固酮增多症。
通过症状与高血压的关系进而推导出高血压病史，更好的评估相应靶器官损坏情况，让高血压患者得到早发现、早治疗的高质量医疗服务。
二、急进型高血压也要想到心血管疾病
此次有幸跟随余教授去到清镇市人民医院参加教学查房，顽固性高血压患者要想到心血管疾病，让我想起自己管床的这位患者。
（一）病史汇报
男性患者，47岁，因“视物模糊20天，血压升高6天”入院。
1、病史
现病史：患者20天前无明显诱因出现视物模糊，无视物旋转，无头痛、头昏，无心慌、胸闷、无恶心、呕吐等不适。之前白昼尿3-4次，夜尿0次。未诊治。期间视物模糊逐渐加重，伴双眼睑浮肿。1周前就诊于纳雍县人民医院眼科门诊，作眼底检查提示双眼底出血。后就诊于我院眼科门诊，未测血压。
因预约相关检查时间较长，遂返回纳雍县人民医院，6天前测血压200+/100+ mmHg，以高血压收住院，住院期间完善尿常规提示尿蛋白3+、尿隐血3+、红细胞429个。予“苯磺酸氨氯地平片5mg 每日1次、苯扎贝特0.2g 每日1次”治疗，余检查及治疗不详，服药后测血压160-190/110+mmHg。
今就诊于我科门诊，测左上肢210/，右上肢血压223/，门诊以“高血压原因：原发性可能”收入院。病程中患者无劳力性胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难情况。患者精神、饮食及睡眠可，近20天来白昼尿3-4次，夜尿2次，无泡沫尿，大便正常，体重无明显增减。
既往史、个人史、家族史：小学2年级辍学，10岁、20岁、30岁、40岁直至2月前均未测血压，2月前体检被告知血压正常，具体数值不详。吸烟30年，1包/日，饮啤酒20+年，每周3-4次，每次至少300g。平素口味偏重，有打鼾史，无夜间睡眠呼吸暂停现象。无高血压家族史。
2、入院查体
体温 36.4℃,脉搏 99次/分,呼吸 20次/分,血压 142/，神清，对答切题，双眼睑轻度浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张，未闻及血管杂音。四肢肌力正常，活动自如。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
3、辅助检查
血常规：未见明显异常。
尿常规：RBC 391.0个/ul，WBC 21.00个/ul，GLU -，PRO 3+，BLD 3+，镜检细颗粒管型 2-3个/LP，镜检粗颗粒管型 1-2个/LP。
复查尿常规：RBC 1090.0个/ul，WBC 15.00个/ul，GLU -，PRO 2+，BLD 3+。
血生化：CREA 263.01μmol/L，eGFR：22.41ml/min，UA 539.00μmol/L，K 4./L。AST 14.30U/L，ALT 11.90U/L。TG 1./L，T-CHO 6.11 mmol/L，HDL-C 1./L，GLU 7./L，LDH 285.56U/L，HBDH 200.00U/L。HCY 39.40μmol/L。
复查肾功能全套CREA 281.00μmol/L，UA 523.00μmol/L，UREA 10./L。
尿微量白蛋白/肌酐 MALB/Crea 2739.10mg/g，CREA(24H-U) 19945.00μmol/L，MALB 6179.80mg/L。
微量白蛋白（24小时尿） MALB/24h 1933.43mg/24h，Vol.(U) 0.7500L，MALB 2577.90mg/L。
微量总蛋白(24小时尿） MTP(24h) 2841.00mg/24h，MTP 3788.00mg/L。
高血压四项：血管紧张素I（37℃）：1.24ng/ml，血管紧张素I（4℃）：0.52ng/ml，肾素活性：0.72ng/ml/hr，醛固酮：159.58pg/ml，醛固酮/肾素活性比值22.。
心电图：窦性心律，HR82次/分，ST段抬高（V2、V3、V4）。
胸片：未见明显异常。
上腹部MRI（2019-11-25纳雍县人民医院）提示肝脏左叶占位性病变，血管瘤可能性大。
心脏超声：左房径32mm，右室前后径21mm，室间隔厚度10mm，左室舒末径47mm，左室后壁厚度10mm,EF64%。三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。
颈部血管超声：右侧锁骨下动脉开口处单发斑块形成。双侧椎动脉超声未见明显异常。
肾脏及肾血管超声：双肾回声改变，请结合肾功能检查。左肾肾门动脉血流速度稍缓慢。
眼底检查：双眼底散在出血灶，伴水肿、渗出。
四肢多普勒回示：右上臂 177/，左上臂 179/，右脚踝 207/，左脚踝 211/；双下肢血管硬度：右下肢 ，左下肢 ，与健康同龄男性相比硬；右下肢ABI 1.16，左下肢ABI 1.18。
24小时动态血压：全天24h平均血压139/，白昼平均血压145/，夜晚平均血压128/，血压昼夜节律11%（杓型），24h平均动态血压脉压，24小时平均动态心率59次/分。
4、目前诊断
1 ) 高血压急症
2 ) 慢性肾脏病 CKD4期
3 ) 双眼眼底出血
4 ) 肝血管瘤
5）血脂异常
6）高同型半胱氨酸血症
5、目前处理
1）降压：非洛地平缓释片 5mg 每日2次、富马酸比索洛尔片5mg 每日1次。服药后现血压控制在140-160/80-。
2）眼底出血：羟苯磺酸钙片 2片/次 每日3次。
3）护肾：肾康注射液40ml 静脉滴注 每日1次、血栓通0.5g 静脉滴注 每日1次 、肾衰宁胶囊1.4g 口服 每日3次、海昆肾喜胶囊0.44g 口服 每日3次、百令胶囊2g 口服 每日3次、黄葵胶囊 2.5g 每日3次。
4）调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片10mg 每晚睡前1次。
（二）教授查房
1、否定诊断
余教授详细的核实病历之后指出病史中存在着最关键的几点，分析患者肾功能是急性病变，不支持慢性肾脏病诊断：
1）2月前体检被告知血压正常，既往关系病史一票否决；
2）20天前无明显诱因出现视物模糊，之前白昼尿3-4次，夜尿0次，近20天来白昼尿3-4次，夜尿2次，短时间内靶器官损害，要想到恶性高血压可能；
3)出现双眼睑浮肿，要想到肾脏疾病引起水肿、神经源性水肿等；
4)6天前测血压200+/100+mmHg，以高血压收住院，住院期间完善尿常规提示尿蛋白3+、尿隐血3+、红细胞429个/uL，这就是肾功能急性损害的证据。
2、肯定诊断
余教授指出诊断高血压急症是合理的。高血压急症是高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/），伴有心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。
该患者短期内病情急骤发展，要考虑高血压急症中的恶性高血压，多见于中青年人，血压突然显著升高，收缩压，舒张压均增高，常持续在200/以上。
恶性高血压病情进展迅速，可发生剧烈头痛，往往伴有恶心，呕吐，头晕，耳鸣等，视力迅速减退，眼底出血，渗出或视盘水肿;肾功能急剧减退，持续性蛋白尿，血尿和管型尿，氮质血症或尿毒症;也可在短期内出现心力衰竭，表现为心慌，气短，呼吸困难;本型高血压亦易发生高血压脑病，与血压显著增高相关。这种情况预后恶劣，其死亡原因大多为尿毒症、严重损害肾、脑出血或心力衰竭。
3、病因及治疗
余教授指导学员：临床上有时难以将原发性高血压与继发性高血压伴肾脏损害完全区别开来。一般而言,原发性高血压很少出现明显蛋白尿、血尿。肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始, 肾小球滤过功能仍可长期保持正常或增强,直到最后阶段才有肾小球滤过降低,血肌酐上升。
多数恶性高血压是由于肾实质性疾病、肾血管性高血压、药物等原因所致，因此，诊断恶性高血压之后，在积极控制血压的同时，应努力寻找这些继发因素，并力争去除或治疗可逆性病因。
若证实为肾动脉狭窄所引起的，则经过行经皮肾动脉成型术或外科手术治疗后，部分患者的血压和肾功能可获满意的控制。该患者肾血管超声未见明显异常，可排除。
明确由药物所致恶性高血压者，在停用相应药物后，血压可逐渐恢复正常。该患者发病前未服用任何药物，可排除。
肾实质性高血压往往在发现血压升高时已有蛋白尿、血尿和贫血肾小球滤过功能减退、肌酐清除率下降。该患者需考虑该病，目前肾功能急进性衰竭，应立即联系转肾内科行肾穿刺组织学检查明确诊断，一秒都不能耽误。
总结：继发性高血压常为顽固性或难治性的，该患者积极治疗原发肾脏疾病尤为关键。
贵州省高血压诊疗中心第十批短进修学习班学员
广西象州县中医院神经内科医生
关志才
关岭县人民医院心内科医生
彭星烁
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