膀胱及女性尿道解剖生理研究进展金锡御 第三军医大学西南医院全军泌尿外科研究所膀胱及女性尿道属盆腔及盆底器官，骨盆及盆底具有保护它们及其血管神经等的作用。排尿活动包 括：储尿，排尿，意志启动排尿及意志中断排尿；通过膀胱及尿道的协调收缩及舒张完成。排尿活动是 一个复杂的生理过程，．除了膀胱和尿道健全的结构和功能，还必须具备：①健全的神经调控；②健全的 盆底结构；③盆底其他组织器官的协调。 一、膀胱肌肉结构研究进展膀胱肌肉由平滑肌组成，根据其功能分为逼尿肌和三角区肌两部分。 (一)逼尿肌膀胱逼尿肌常被描述为三层肌肉，但实为一网状结构，只是在膀胱出口处才不太规则地分为三层， 其他部分无明显肌肉层次。逼尿肌是由直径较大的平滑肌细胞排列成相对紧密的肌肉束，各束之间自由交叉，没有固定的方向 和平面，整个膀胱壁犹如肌束所编织的复杂的网状物(图1)。正因为这种特殊的结构，整个膀胱平滑 肌肌束的自由交叉移动，才能有效地调整膀胱内的容积和压力，实现尿液储存和排除功能。前面观后面规 图l 膀胱前后面肌肉的排列 (--)三角区肌三角区肌通常分为深浅两层。 1．浅层肌：又称Bell氏肌，是双侧膀胱壁间段输尿管内纵行肌向膀胱延续下来的，并扇形展开到膀胱 颈，形成该三角，其上线形成输尿管间嵴。
浅层肌的两侧向下聚集于尿道内口，男性止于精阜并可能融 入射精管肌肉组织，女性止于尿道远端1／3。 2．深层肌：起源于输尿管壁间段的鞘的肌纤维，也呈扇形下行至膀胱底，形成深三角，尖端 亦止于尿道内口(图2)。拽兰角期巨角赣羰誊浚兰囊 图2 三角区肌深浅三角的形成深浅两层三角两层肌肉互不交叉，解剖上可以清楚地分离，且与逼尿肌来源明显不同，其功能也与 逼尿肌相异，参与输尿管壁问段的尿液输送功能。收缩时，使膀胱颈口扩大，缩短功能性尿道长度，降 低膀胱颈压，有助于尿液排出。 二、膀胱生理研究进展在储尿期，膀胱始终保持低压大容量，无逼尿肌收缩，膀胱在充盈过程中呈舒张状态，膀胱压低于 ，容量感觉功能正常。在排尿期，逼尿肌持续有力收缩女性尿道解剖图，排空膀胱内的尿液，并可在一定范围 控制收缩。保持膀胱低压的基本因素是膀胱壁的弹性和粘弹特性。 (一)膀胱壁的弹性特征这～特性允许在正常膀胱及在中低速度膀胱充盈过程中，膀胱壁舒张到一定程度时不会出现随膀胱 容量增加膀胱压力升高的现象。但在膀胱壁纤维化(胶原纤维增加或(和)弹性纤维减少)或膀胱周围 组织纤维化限制膀胱扩张时，膀胱壁弹性特性减弱女性尿道解剖图，即随膀胱容量增加压力呈同步增加，即低顺应性膀 胱。
(--)膀胱壁粘弹性特性排空的膀胱极像一个倒空的口袋，在膀胱充盈使膀胱粘膜皱褶变平以前，膀胱壁几乎不受明显的牵 拉，只需能克服膀胱壁惯性使其移位的力即可使膀胱逐渐充盈，此时膀胱内压并无明显升高。此后，随 膀胱充盈，膀胱壁受到的牵拉将逐渐增加，此时膀胱壁的粘弹特性是影响膀胱内压的最重要的因素。正 常膀胱壁的粘弹特性使其在自然膀胱充盈条件下能产生良好的应力舒张()，即膀胱 受牵拉后产生的张力将随时间的推移而逐渐下降。由于粘弹特性的存在，膀胱在一定的充盈速度时，在 未达到最大容量前，膀胱内压不会出现明显的升高。 三、女性膀胱颈、尿道、尿道角及尿道括约肌研究进展 (一)膀胱颈 女性膀胱颈位于耻骨联合上缘的下方、储尿期呈平台状关闭，排尿期呈漏斗状。膀胱颈的肌肉主要由两部分五个层次较细的肌纤维有序的组合行使膀胱颈的括约功能：一部分是来 源于膀胱逼尿肌在膀胱出口处所形成的内纵肌、中环肌和外纵肌三层：另一部分是来源于输尿管内纵肌 所形成的三角区浅层以及来源于输尿管鞘所形成的三角区肌深层，于膀胱颈处聚拢，形成肌肉 纤维层跨越尿道内口并通过膀胱颈后唇纤维中止于膀胱阴道膈。
外纵行肌腹侧和背侧在延伸到尿道近端 时均向对侧环绕尿道，形成两条环状肌，这些肌肉与膀胱外纵肌直接相连，有时虽与中环肌相互紧密 联系，但二者并没有交叉。与男性相比，女性膀胱颈肌束较多以斜形或纵形延伸到尿道壁，虽然形态学上 括约肌较薄弱，但在正常女性膀胱颈仍像括约肌一样关闭直到逼尿肌收缩。 (二)尿道女性尿道位于耻骨联合之后阴道前壁下部之前，周围由筋膜固定，不活动，开口于前庭。据我们对20 例正常人的尿道测量，成年女性尿道长3．4～4．8厘米，平均为4．04±0．08厘米，直径约9～10毫米， 外口最细(图3)。 图3女性尿道在储尿期，女性尿道呈密闭状态，有完全的尿液控制能力。其控尿功能的健全取决于①尿道肌肉结 构和功能的完整；②尿道的可压缩性；③尿道粘膜的丰满；④正常的尿道长度：⑤正常的膀胱尿道角。尿道能否完全呈关闭状态则视其尿道周围肌肉、粘膜下组织及尿道粘膜的正常与否(图4)，如果这 一关闭机制失调，则发生Ⅲ型压力性尿失禁(尿道固有括约肌缺失型)。区垫区 图4决定尿道关闭状态的三个主要因素 (三)尿道角从侧位膀胱尿道造影片上，可以观察膀胱、尿道、耻骨及体轴之问形成的三个角度(图5、6) 1．膀胱尿道后角：膀胱底与尿道轴线形成的角度，正常为90’110。
，>115。为异常。 2．尿道倾斜角：尿道轴线与身体的垂直线形成的角度，正常为300。，>450。为异常。簏囊铲露谴慑辩膏身体糖缓 图5 正常女性膀胱尿道后角及倾斜角&I塑j糟衢磺璧厦肄状。鹱虢霖遭B．丘基：一耽囊璺嚣尊敬。幕道蓐麓厝南大予1l铲。辕速诎撬太于11铲，雾遗辘缆雾需l藤棠．麓耽威后蓐正常秘耩磁疆弗辩镀 图6 I型和Ⅱ型真性压力性尿失禁膀胱颈及尿道角形态改变示意图 3．尿道耻骨角：尿道轴线与耻骨联合切面形成的角度，正常>95。，
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