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【所属科室】急诊
【基本资料】女，27岁
【主诉】右下腹疼痛及发现包块形成7天
【现病史】患者自诉7天前无明显诱因出现右下腹疼痛不适，为持续性胀痛，阵发性加重，无恶心呕吐，无腹泻，无反酸嗳气，纳差，二便正常，行B超检查，报告“右下腹混合型包块”。
【既往史】4年前在外院行腹腔镜宫外孕手术（具体不详）。
【专科检查】下腹偏右腹肌稍紧张，压痛，反跳痛明显，下腹部可及拳头大小肿块，，边缘不规则，质韧，压痛明显，不能移动，无搏动。腹部叩诊浊音，腹部移动性浊音可疑阳性。肠鸣音亢进，6次/分，无气过水音。
【影像图片】
【讨论问题】诊断？
【医学影像APP用户讨论】
评论：CT平扫见盆腔内欠规则片状高密度影，以右侧为著，考虑出血，腹盆腔积液，结合病史，考虑右侧附件区宫外孕破裂出血伴腹水。
【结果】
入院后追问月经史，患者平素月经规则女性右侧小腹按压疼痛，末次月经44天前，7天前出现下腹痛伴少量阴道流血，无血块及组织物排出。入院后急查血常规示：血红蛋白66g/L，血HCG 2874.60IU/L，尿妊娠试验阳性。术中所见：大量腹盆腔积血、血块，右侧输卵管壶腹部增粗约，呈紫蓝色女性右侧小腹按压疼痛，伞端水肿渗血，左侧输卵管缺如，子宫及双侧卵巢未见异常。切除右侧输卵管后切开肿大输卵管壁，取出完整妊娠物，内可见绒毛样组织物。病理诊断：（右输卵管）镜下见胎盘绒毛组织，结合临床，符合输卵管妊娠。
【病例小结】
宫外孕破裂出血是常见的急腹症之一，是妇科急重症，但常常非妇科首诊，而是以腹痛查因行腹部CT检查，需迅速识别，正确诊断。
典型的临床症状为：停经史、腹痛、阴道流血。严重的有晕厥、休克。早期可能只有轻微腹痛或一过性腹痛。实验室检查：HCG阳性，第二天复查升高值小于66%；孕酮低于正常。
宫外孕的CT征象：（1）盆腔包块：包块的位置多在子宫的侧后，与子宫临近，其表现与就诊时间及包块内所含成分特别是血液成分的性状改变有关，可分为囊性、囊实性和不均匀软组织密度包块。胚泡形成初期多表现为薄壁规整的囊性，一般大小多在2cm以下。囊实性多发生在停经50天后，大小为2～4cm，表现为在囊泡的一边有新月形增厚或壁结节，代表胚盘组织。不均匀软组织密度包块出现时间更晚，常在停经3个月左右，包块内囊性部分少或无。异位妊娠在此阶段常因供血不足而中止妊娠。异位妊娠破裂出血时包块常较大，平扫包块内高密度出血灶是其特征性表现，增强扫描囊壁或包块的实性部分多数有不均匀明显增强，而高密度血块无强化。（2）盆腔积液或积血：是异位妊娠破裂出血的征象。液体多聚集在子宫直肠窝内，多呈高密度影，亦可随出血后时间长短呈低密度或高～低混合密度。（3）子宫稍增大或正常。增大的子宫体积比正常宫内妊娠要小。
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