《 of 》2020年第172卷[172:241-258.]在线发表美国 of of 的 ,和 A 撰写的综述《中枢神经系统良恶性肿瘤与妊娠。 and of the and 》（doi: 10.1016/B978-0-444-64240-0.00014-3. ）。
脑转移瘤
脑转移瘤是成人中最常见的颅内肿瘤类型。据估计，它们占所有颅内肿瘤的50%，在多种原发性肿瘤类型中都可见。最常见的脑转移瘤原发部位是肺癌、乳腺癌、肾癌、结直肠癌和黑色素瘤皮肤癌。在怀孕期间，最常见的导致脑转移瘤的原发性癌症类型是乳腺癌、黑色素瘤和肺癌，本节将对此进行讨论。绒毛膜癌与非葡萄胎（）妊娠有关，通常可导致脑转移，也被涵盖。
流行病学
癌症是育龄期女性死亡的第二大总体原因。据估计，在2000例的怀孕中，每1000例中就有1例患有癌症。怀孕期间的脑转移瘤是非常罕见的，只有少数病例报告显示乳腺癌，黑色素瘤和肺癌。然而，由于越来越多的妇女推迟怀孕，癌症妇女怀孕的发生率正在上升。绒毛膜癌是一种由胎盘组织形成的罕见癌症女性肾癌早期切除了肿瘤能怀孕吗，可发生在小产（）、流产（）、异位妊娠（）或足月妊娠（term ）后。非葡萄胎绒毛膜癌的发生率为1 / 50000，其中约20%可引起脑转移(或约为1 / 次妊娠)。
表现
脑转移瘤最常见的表现为头痛，大约48%的患者表示头痛是他们的初始症状。较不常见的症状包括局灶性神经功能障碍、认知功能障碍、癫痫发作或卒中。妊娠和恶性肿瘤都会导致高凝状态，从而增加卒中的风险。任何有癌症病史的人如果出现行为改变或局灶性神经功能障碍，就应该怀疑有脑转移。由于怀疑指数较低，孕妇往往在晚期被诊断为癌症。生育期妇女(相对于大多数癌症患者而言)年龄太小，以及将症状归因于怀孕，会导致延误诊断。
预后
脑转移瘤通常是晚期癌症的晚期并发症女性肾癌早期切除了肿瘤能怀孕吗，一般预后不良。历史上，未治疗的晚期癌症脑转移瘤患者的中位生存期为12个月。采用放射治疗，中位生存期仍然只有3 - 4个月。然而，患有脑转移瘤的年轻女性有更有利的预后因素，这与如年龄和一般状态等患者的因素以及疾病相关因素有关。有效的预后评估工具包括递归分区分析(RPA)和诊断特异性分级预后评估(DS-GPA)，它们使用一个评分系统来预测脑转移瘤放疗后的生存率。RPA根据一般状态、年龄和颅外疾病的程度，将患者按平均生存期分成三层。RPA组I(70，无颅内外转移瘤)患者的中位生存期为7.1个月。DS-GPA为特定类型的癌症提供了单独的中位生存率，对乳腺癌、黑色素瘤和肺癌有更明确的预后。在过去的十年中，靶向治疗和免疫治疗已被证明在脑转移瘤中具有活性，并可能进一步改善患者的生存。绒毛膜癌合并脑转移瘤仍有很高的治愈率，5年生存率为83% 。
治疗
妊娠期晚期转移性癌症的治疗应尽可能遵循标准治疗指南。与本章其他部分讨论的惰性肿瘤不同的是，脑转移瘤通常具有进袭性（），除非发生在妊娠晚期，否则很可能需要治疗。根据胎儿的胎龄，女性需要被告知是否继续妊娠，立即治疗相比延迟治疗对自身和胎儿的风险，以及他们的预后。脑转移瘤的治疗可能包括手术、放疗和药物治疗，包括化疗、靶向治疗和免疫治疗。面对转移性癌症，需要仔细考虑每种治疗方法的风险。
脑转移瘤的治疗一般包括放疗联合或不联合不手术，取决于脑转移瘤的数目、大小和临床表现。对于广泛的脑转移瘤，放射治疗通常是主要的治疗方法。全脑放射疗法(WBRT)被推荐针对很多个转移瘤，而寡转移瘤疾病可采用全脑放疗（WBRT）或立体定向放射外科(SRS)治疗。手术通常用于单个转移瘤、症状性转移瘤的处理，或在无法提供其他组织时进行诊断。
一般来说，在孕中期和孕晚期进行脑转移瘤手术造成死胎（fetal ）的风险较低，如果可能，应在孕早期避免手术。手术通常保留针对在可到达的区域的单个脑转移瘤。研究表明，在单独脑转移瘤的情况下，接受手术的患者相比仅接受全脑放疗（WBRT）的患者的生存率有提高。多发性脑转移瘤的患者通常不适合手术切除。如果颅内压增高，需要减压（）或有可能导致脑疝的危险，可以紧急进行脑转移瘤手术。
术后WBRT和SRS有助于提高手术部位的复发率，但对总体生存率没有影响。SRS是目前脑转移瘤术后手术瘤床治疗的选择。与WBRT相比，SRS治疗后与放疗相关的神经认知能力下降的风险明显降低。SRS或WBRT的中位生存率相当，但SRS后的脑部局部复发率较高。
如果患者有多发性脑转移瘤，可以用SRS或WBRT治疗。对于转移灶大小小于3cm的≦4处的患者，首选使用SRS 治疗。WBRT是颅内转移性疾病负荷重的患者的首选治疗方法。放射外科和WBRT都对孕妇进行过治疗，目的是小心地保护胎儿，将胎儿辐射暴露的风险降到最低。孕早期的辐射暴露有可能干扰器官形成。
传统的细胞毒性化疗在脑转移瘤的治疗中作用非常有限。大多数用于治疗晚期实体瘤的化疗穿越血脑屏障的能力上是有限的，并不是脑转移瘤治疗的标准指南的一部分。乳腺癌患者妊娠期应避免某些化疗，如曲妥珠单抗（）、三苯氧胺（）、内分泌药物等，已知上述药物对胎儿有危险作用。曲妥珠单抗已被证明会导致羊水过少和羊水过多（ and ），从而导致早产和死胎（ and fetal death）。如果妊娠期系统性转移性疾病需要化疗，首选药物包括蒽环类药物（）、环磷酰胺（）和紫杉类药物()。达卡巴嗪（）是对转移性黑色素瘤孕妇患者最常用的化疗药物，但也被证明在某些情况下会导致胎儿畸形。在转移性肺部疾病中，妊娠期间使用的化疗药物是卡铂（）加长春花生物碱（vinca-）或紫杉醇（）；这是可以接受的在孕早期以外使用的。这些化疗药物都不是脑转移瘤的常规治疗药物，但这里提到脑转移瘤是因为脑转移可能在更广泛的转移性疾病中出现。
一些用于治疗转移性或手术无法达到的晚期实体瘤的靶向治疗有能力跨越血脑屏障。表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂是治疗EGFR突变型肺非小细胞肺癌患者脑转移瘤的选择。奥希替尼（）是新一代EGFR靶向酪氨酸激酶抑制剂，可改善血脑屏障的穿透。它没有FDA指定的孕期类别(not have an FDA )。动物研究证实了胎儿死亡的风险以及胎儿生长的降低。在BRAF突变的黑色素瘤中，BRAF靶向治疗，包括维莫非尼（）和达拉非尼（）能够跨越血脑屏障，并与颅内反应相关。然而，达拉非尼（）是一种已知的致畸药物，妊娠中禁忌使用。维莫非尼（）在一例在孕中期被诊断为复发/进展性转移性黑色素瘤的妇女中有成功报道。胎儿监测表明，先前确定的生长限制在维莫非尼（）给药期间加强。一名健康的婴儿通过剖宫产分娩，但母亲在2.5个月后死亡。动物研究表明，维莫非尼（）可以穿过胎盘，但没有致畸作用。
使用检查点抑制剂的免疫治疗已经成为某些不可切除或转移性实体肿瘤的标准治疗的一部分，包括非小细胞肺癌、黑色素瘤和不匹配修复缺陷或微卫星不稳定的实体肿瘤。虽然II期研究的早期结果显示了一些疗效，检查点抑制剂在脑转移瘤治疗中的作用正在演变。妊娠期免疫治疗的风险是显著的。PD-1和PD-L1相互作用在母体对发育胎儿的免疫耐受中发挥作用，胎盘中PD-L1普遍表达强烈。动物研究表明，抗PD-1或PD-L1治疗后自然流产( )的风险增加。FDA将抗PD-1抗体归类为妊娠D类，抗CTLA-4抗体（伊匹单抗，)归类为C类。目前免疫治疗的母婴风险大部分未知，但可能会显著增加小产（）风险。
因为没有一个可行的妊娠（being a ），绒毛膜癌的治疗无需其他转移性疾病所要的相同的关注。绒癌对化疗反应良好，虽然在过去与放射治疗一起使用，但这已不再是常见的做法。
病例展示
我们提出一个以前未发表的病例，一位女性在怀孕期间诊断为转移性肺癌。这是一位47岁的妇女，有5-6年的不孕症，她多次尝试用自己的卵子进行体外受精，但都失败了。她在怀孕9周时出现新起病的癫痫发作。脑部MRI显示6个增强肿块提示脑转移瘤(图14.4)，分期显示右上叶肺腺癌。她多次就诊肿瘤内科和放射肿瘤科咨询，最终决定继续妊娠并开始治疗。她的6个转移灶接受了SRS治疗，并附加了屏蔽措施以减少胎儿暴露。然后，在妊娠16周时，她开始使用埃洛替尼（）进行靶向治疗。37周时，她接受了剖腹产手术，生下了一对健康的双胞胎女孩。她对靶向治疗有持续的反应，从最初的诊断到现在已经有5.5年。
图14.4。妊娠9周孕妇的轴位FLAIR MRI图像显示多发性脑转移瘤伴周围血管源性水肿。
该病人收到了关于如何处理她的肿瘤的不同意见。一些医生建议她终止妊娠，另一些医生则建议她继续妊娠，但已知风险。一位放射肿瘤学家建议她继续进行全脑放疗（WBRT），另一位建议她接受SRS治疗。她也收到了关于放射后化疗与靶向治疗或等到分娩后才开始治疗的不同辅助治疗的意见。这个病例说明了对妊娠期脑瘤的治疗缺乏共识，以及患者在决定接受何种治疗以及如何平衡风险方面所面临的挑战。幸运的是，母亲和婴儿都得到了很好的结果。
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